حق بيمه و اصطلاحات صدور درمان گروهي
حق بيمه و اصطلاحات صدور درمان گروهي
حق بيمه و اصطلاحات صدور درمان گروهي
حق بيمه :
حق بيمه وجهي است كه بيمه گذار مي بايست در مقابل تعهدات بيمه گر بپردازد.
معمولا پرداخت حق بيمه بصورت يكجا ، ۳ قسط ، ۴ قسط يا ۱۲ قسط مساوي در طول مدت بيمه نامه قابل تقسيط مي باشد. حق بيمه بصورت ماهانه و براي هر فرد بيمه شده جداگانه محاسبه و منظور مي گردد.
از جمله مواردي كه در محاسبه حق بيمه تأثير گذار است سن بيمه شدگان مي باشد.
الف) بيمه‌شدگان تا ۶۰ سال تمام با حق بيمه توافق شده
ب) بيمه‌شدگان بين ۶۱ تا ۷۰ سال تمام با ۵۰% اضافه نرخ
ج) بيمه‌شدگان بين ۷۱ تا ۱۲۰ سال تمام با ۱۰۰% اضافه نرخ
افزايش در تعداد بيمه‌شدگان
افزايش در تعداد بيمه‌شدگان در طول مدت بيمه‌نامه منوط به استخدام جديد، ازدواج ، تولد و يا افرادي كه پس از شروع بيمه‌نامه تحت تكفل بيمه‌شده اصلي قرار مي‌گيرند(كفالت)، خواهد بود و اسامي اين افراد بايد حداكثر تا ۳ ماه بعد از تاريخ استخدام، عقد رسمي، تولد و تاريخ تحت كفالت قرار گرفتن اعلام شود.
ملاك ارائه پوشش بيمه‌اي براي مستخدمين جديد، مزدوجين و تحت تكفلين جديد ازتاريخ ورود درخواست كتبي بيمه گذاربه دبيرخانه بيمه‌گر و ارائه پوشش به نوزادان از بدو تولد است.
كاهش در تعداد بيمه‌شدگان
كاهش در تعداد بيمه‌شدگان، در طول مدت بيمه‌نامه بايد حداكثر تا يك ماه پس از خروج مشمولين به بيمه‌گر اعلام شود كه از همان تاريخ حذف انجام پذيرد. در غير اين صورت حذف بيمه‌شده از تاريخ ورود نامه بيمه‌گذار به دبيرخانه بيمه‌گر انجام خواهد پذيرفت.
باحذف هريك از بيمه‌شدگان، درصورت دريافت هزينه‌هاي درماني، بيمه‌گذار ملزم به پرداخت حق‌بيمه آنان تا پايان قرارداد است .
در صورتيكه بيمه‌شده در طول مدت بيمه فوت كند پوشش بيمه‌اي ساير اعضاي خانواده بيمه‌شده متوفي به شرط پرداخت حق‌بيمه تا زمان انقضاء بيمه‌نامه ادامه خواهد داشت اما پس از انقضاء بيمه‌نامه به دليل نداشتن بيمه‌شده اصلي ارائه پوشش امكان پذير نمي باشد.
پوشش مجدد به فرزندان اناث مطلقه مشروط به ارائه پوشش توسط سازمان بيمه‌گر پايه و عدم اشتغال به كار امكان پذير است.
با توجه به تنوع و تعدد تعهدات موجود در بيمه نامه درمان ، تعداد بيمه شدگان، نسبت خسارت ، نحوه محاسبه حق بيمه براي بيمه گذاران مختلف ، متفاوت بوده و قابل مقايسه با يكديگر نمي باشد كه با مديريت ريسك مناسب نرخ و شرايط درخواستي بيمه گذار محاسبه و حق بيمه مربوطه اعلام مي گردد.
اصطلاحات صدور درمان :
بيمه گر :
شركت بيمه اي است كه داراي مجوز فعاليت از بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران بوده و مشخصات آن در بيمه نامه درج مي شود و جبران هزينه هاي بيمارستاني ،جراحي ناشي از بيماري و حوادث و ساير هزينه هاي تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در بيمه نامه به عهده مي گيرد.
بيمه گر پايه :
سازمان هايي از قبيل سازمان بيمه خدمات درماني ، سازمان تامين اجتماعي و ... كه طبق قانون بيمه درمان همگاني ، موظف به ارائه خدمات درمان پايه مي باشند.
بيمه گذار :
بيمه گذار شخصيت حقوقي است مانند شركت ، سازمان ، اتحاديه ، اصناف ، شركتهاي تعاوني ، انجمن و ... كه نام آن در بيمه نامه ذكر شده و متعهد به پرداخت حق بيمه مي باشد .
حادثه :
عبارت است از هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح ، نقص عضو ، ازكارافتادگي و يا فوت بيمه شده گردد .
بيماري :
عبارت است از هر گونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن ، طبق تشخيص پزشك
مدت بيمه نامه :
مدت بيمه نامه يك سال تمام شمسي است . تاريخ شروع و انقضاي بيمه نامه با توافق طرفين در بيمه نامه درج مي شود .
فرانشيز :
سهم بيمه شده يا بيمه گذار از خسارت قابل پرداخت است كه ميزان آن در بيمه نامه و الحاقيه تعيين مي شود .
ميزان فرانشيز پايه در بيمه نامه درمان ۳۰% مي باشد و بعنوان درصد ثابتي از هزينه ها مي باشد.در صورت استفاده بيمه شده از مزاياي بيمه گر اول فرانشيز اعمال نمي گردد و هزينه هاي درماني مطابق ضوابط و با لحاظ تعرفه ها بطور كامل پرداخت مي گردد. بيمه گر مي تواند در صورت تمايل بيمه گذار ، فرانشيز هزينه هاي تحت پوشش را با دريافت حق بيمه اضافي كاهش دهد . در هر صورت حداقل فرانشيز ۱۰ درصد خواهد بود.
دوران انتظار :
دوران انتظار مدت زماني است كه در طول آن ، بيمه گر تعهدي به جبران خسارت ندارد .
دوران انتظار مي تواند براي ۱- كليه بيماريها ۲- بيماريهاي خاص ۳- زايمان و با توجه به شرايط پوشش بيمه گذار اعمال گردد. بيماري هاي خاص عبارتند از :
فتق، لوزه، گواتر، انواع سل، صرع، پروستات، پوليپ، ديسك ستون فقرات، انحراف بيني، انواع كيست، هيستركتومي، سيستوسل و ركتوسل، جراحي كليه، ماستوئيدكتومي، كاتاراكت، جراحي‌هاي قلبي و عروقي، ديابت .