شرايط و نحوه پرداخت خسارت درمان گروهي
شرايط و نحوه پرداخت خسارت درمان گروهي
شرايط و نحوه پرداخت خسارت درمان گروهي
شرايط پرداخت خسارت درمان:
بررسي موارد ذيل در زمان پرداخت خسارت ضروري مي باشد:
الف- پوشش بيمه شده در تاريخ بيماري
بررسي اين موضوع كه تاريخ هزينه هاي انجام شده با تاريخ شروع و پايان پوشش بيمه شده مطابقت داشته باشد.
بررسي اين موضوع كه تاريخ هزينه هاي انجام شده با تاريخ شروع و پايان پوشش بيمه شده مطابقت داشته باشد.
ب - بررسي وضعيت پوشش بيمه شده
بيمه شدگان از نظر وضعيت پوشش به شرح ذيل مورد بررسي قرار مي گيرند:
- بررسي وضعيت افرادتحت تكفل بيمه شده اصلي طبق شرايط بيمه نامه(مطابقت تصويردفترچه بيمه گر اول بيمه شده اصلي و فرعي)
- بررسي وضعيت شناسنامه دختران (جهت ازدواج) و بررسي وضعيت تحصيلي پسران (جهت كنترل سن بيمه شده و اشتغال به تحصيل) طبق شرايط بيمه نامه
بيمه شدگان از نظر وضعيت پوشش به شرح ذيل مورد بررسي قرار مي گيرند:
- بررسي وضعيت افرادتحت تكفل بيمه شده اصلي طبق شرايط بيمه نامه(مطابقت تصويردفترچه بيمه گر اول بيمه شده اصلي و فرعي)
- بررسي وضعيت شناسنامه دختران (جهت ازدواج) و بررسي وضعيت تحصيلي پسران (جهت كنترل سن بيمه شده و اشتغال به تحصيل) طبق شرايط بيمه نامه
ج-بررسي وضعيت بيمه گذار
وضعيت بيمه گذار از لحاظ جاري بودن بيمه نامه، تعليق بيمه نامه و عدم بدهي بيمه گذار مورد بررسي قرار مي گيرد؛ در صورت عدم بدهي بيمه گذار و عدم تعليق بيمه نامه هزينه هاي انجام شده قابل پرداخت مي باشد.
وضعيت بيمه گذار از لحاظ جاري بودن بيمه نامه، تعليق بيمه نامه و عدم بدهي بيمه گذار مورد بررسي قرار مي گيرد؛ در صورت عدم بدهي بيمه گذار و عدم تعليق بيمه نامه هزينه هاي انجام شده قابل پرداخت مي باشد.
د – بررسي مدت دوران انتظار
دوران انتظار مدت زماني است كه درطول آن بيمه گر تعهدي نسبت به جبران خسارت ندارد و مدت زمان دوران انتظار طبق شرايط بيمه نامه و نوع هزينه هاي انجام شده مورد بررسي قرار مي گيرد.
دوران انتظار مدت زماني است كه درطول آن بيمه گر تعهدي نسبت به جبران خسارت ندارد و مدت زمان دوران انتظار طبق شرايط بيمه نامه و نوع هزينه هاي انجام شده مورد بررسي قرار مي گيرد.
ه – بررسي جنبه درماني هزينه هاي انجام شده
بيماري در قراردادهاي بيمه درماني عبارت است از هرگونه عارضه جسمي و تغيير نامساعد و اختلال در اعمال عادي و طبيعي اعضاء و جهازهاي مختلف بدن كه از سوي مراجع پزشكي قابل تشخيص بوده وارتباطي با اعمال ارادي بيمه شده نداشته باشد؛ بنابراين تعهدات بيمه گر عبارت است از جبران كليه هزينه هاي درماني و بيمارستاني هريك از بيمه شدگان كه براساس شرايط قرارداد و با رعايت فرانشيز توافق شده قابل پرداخت است؛ به عبارتي هزينه هايي كه جنبه زيبايي داشته باشند غير قابل پرداخت مي باشند.
بيماري در قراردادهاي بيمه درماني عبارت است از هرگونه عارضه جسمي و تغيير نامساعد و اختلال در اعمال عادي و طبيعي اعضاء و جهازهاي مختلف بدن كه از سوي مراجع پزشكي قابل تشخيص بوده وارتباطي با اعمال ارادي بيمه شده نداشته باشد؛ بنابراين تعهدات بيمه گر عبارت است از جبران كليه هزينه هاي درماني و بيمارستاني هريك از بيمه شدگان كه براساس شرايط قرارداد و با رعايت فرانشيز توافق شده قابل پرداخت است؛ به عبارتي هزينه هايي كه جنبه زيبايي داشته باشند غير قابل پرداخت مي باشند.
و – مطابقت پوشش هزينه هاي انجام شده بر اساس شرايط بيمه نامه
بررسي اينكه آيا نوع هزينه انجام شده، جزو تعهدات مورد پوشش مندرج در بيمه نامه مي باشد يا خير؟
ز - تكميل بودن مدارك ارسالي
تكميل مدارك هزينه هاي درماني بيمه شده از شرايط پرداخت خسارت محسوب مي گردد كه به شرح ذيل مي باشد:
تصوير دفترچه بيمه گر اول بيمه شده اصلي وفرعي
بررسي اينكه آيا نوع هزينه انجام شده، جزو تعهدات مورد پوشش مندرج در بيمه نامه مي باشد يا خير؟
ز - تكميل بودن مدارك ارسالي
تكميل مدارك هزينه هاي درماني بيمه شده از شرايط پرداخت خسارت محسوب مي گردد كه به شرح ذيل مي باشد:
تصوير دفترچه بيمه گر اول بيمه شده اصلي وفرعي
اصل كليه مدارك بستري شامل:
۱- صورت حساب بيمارستاني
۲- گواهي پزشكان معالج
۳- گواهي پزشك بيهوشي (در صورت عمل جراحي)
۴- صورت حساب داروخانه (ريز اقلام دارو و لوازم مصرفي)
۵- صورتحساب آزمايش -سونوگرافي-راديوگرافي و...(قبض يا جوابيه)
۴- صورت حساب لوازم پزشكي
۵- صورتحساب بخش هاي تشخيصي (آزمايشگاه، راديولوژي،سي تي اسكن، سونوگرافي و ...)
۶- صورتحساب بخش هاي درماني
۷-كپي شرح عمل( در صورت عمل جراحي)، كپي شرح درمان و كپي سير بيماري
تبصره - كپي برابر اصل كليه مدارك فوق با الصاق كپي چك بيمه گر اول ( درصورت ارائه مدارك به بيمه گر اول) قابل ارائه مي باشد.
۱- صورت حساب بيمارستاني
۲- گواهي پزشكان معالج
۳- گواهي پزشك بيهوشي (در صورت عمل جراحي)
۴- صورت حساب داروخانه (ريز اقلام دارو و لوازم مصرفي)
۵- صورتحساب آزمايش -سونوگرافي-راديوگرافي و...(قبض يا جوابيه)
۴- صورت حساب لوازم پزشكي
۵- صورتحساب بخش هاي تشخيصي (آزمايشگاه، راديولوژي،سي تي اسكن، سونوگرافي و ...)
۶- صورتحساب بخش هاي درماني
۷-كپي شرح عمل( در صورت عمل جراحي)، كپي شرح درمان و كپي سير بيماري
تبصره - كپي برابر اصل كليه مدارك فوق با الصاق كپي چك بيمه گر اول ( درصورت ارائه مدارك به بيمه گر اول) قابل ارائه مي باشد.
· كليه مدارك پاراكلينيكي شامل:
۱- دستور پزشك معالج مبني بر انجام هزينه
۲- اصل قبض يا فاكتور پرداختي (ممهور به مهر مركز مربوطه و قيد مبلغ كامل پرداختي بيمه شده)
۳- كپي جوابيه
۱- دستور پزشك معالج مبني بر انجام هزينه
۲- اصل قبض يا فاكتور پرداختي (ممهور به مهر مركز مربوطه و قيد مبلغ كامل پرداختي بيمه شده)
۳- كپي جوابيه
ك- جراحي هاي غير مجاز در مطب
بر اساس آئين نامه مصوب شورايعالي بيمه، در صورت انجام اقدامات مشروح ذيل در مطب، هزينه غير قابل پرداخت مي باشد:
۱- كليه اعمالي كه با بيهوشي عمومي توام باشد
۲- اعمالي كه براي انجام آن باز كردن حفره شكمي ضروري باشد (از جمله انواع فتق)
۳- اعمال جراحي روي استخوانهاي بزرگ و طويل بدن
۴- اعمال جراحي داخل قفسه صدري- كاتتريسم قلب و عروق
۵- اعمال روي عضلات-اوتار-اعصاب-عروق مگر در مواقع اورزانس
۶- اعمال جراحي داخل دستگاههاي تناسلي و ادراري زن و مرد، گذاردن فورسپس و زايمان هاي غير طبيعي و طبيعي
۷- كليه اعمال جراحي روي ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه
۸- اعمال جراحي وسيع استخوانهاي فك و صورت و داخل حلق (منجمله شكاف كام و لب شكري، لوزتين و سينوسها)
۹- بيوپسي انساج داخل مري – تراشه- برونش ها- روده ها- مثانه- كبد- طحال
۱۰- عمل كاتاراكت- گلوكوم- پارگي شبكيه- تومورهاي حفره چشم- استرابيسم چشم
۱۱- عمليات وسيع گوش مياني و داخلي از قبيل تمپانوپلاستي و غيره
۱۲- عمل جراحي استئوسنتز در شكستگي فكين
۱۳- بيرون آوردن كيست و تومورهاي عميق استخواني فكين
۱۴-رزكسيون فك
۱۵-رزكسيون كنديل فك
۱۶-رزكسيون زبان
۱۷-عمل جراحي باز در آرچ زيگما
۱۸-جراحي بريدن و برداشتن غده بزاقي
۱۹-جا انداختن در رفتگي قديمي مفصل گيجگاهي- فكي
۲۰-عمل جراحي روي عصب دنداني- تحتاني
۲۱-بيرون آوردن ريشه قديمي و جسم خارجي از سينوس كه مستلزم جراحي سينوس است
بر اساس آئين نامه مصوب شورايعالي بيمه، در صورت انجام اقدامات مشروح ذيل در مطب، هزينه غير قابل پرداخت مي باشد:
۱- كليه اعمالي كه با بيهوشي عمومي توام باشد
۲- اعمالي كه براي انجام آن باز كردن حفره شكمي ضروري باشد (از جمله انواع فتق)
۳- اعمال جراحي روي استخوانهاي بزرگ و طويل بدن
۴- اعمال جراحي داخل قفسه صدري- كاتتريسم قلب و عروق
۵- اعمال روي عضلات-اوتار-اعصاب-عروق مگر در مواقع اورزانس
۶- اعمال جراحي داخل دستگاههاي تناسلي و ادراري زن و مرد، گذاردن فورسپس و زايمان هاي غير طبيعي و طبيعي
۷- كليه اعمال جراحي روي ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه
۸- اعمال جراحي وسيع استخوانهاي فك و صورت و داخل حلق (منجمله شكاف كام و لب شكري، لوزتين و سينوسها)
۹- بيوپسي انساج داخل مري – تراشه- برونش ها- روده ها- مثانه- كبد- طحال
۱۰- عمل كاتاراكت- گلوكوم- پارگي شبكيه- تومورهاي حفره چشم- استرابيسم چشم
۱۱- عمليات وسيع گوش مياني و داخلي از قبيل تمپانوپلاستي و غيره
۱۲- عمل جراحي استئوسنتز در شكستگي فكين
۱۳- بيرون آوردن كيست و تومورهاي عميق استخواني فكين
۱۴-رزكسيون فك
۱۵-رزكسيون كنديل فك
۱۶-رزكسيون زبان
۱۷-عمل جراحي باز در آرچ زيگما
۱۸-جراحي بريدن و برداشتن غده بزاقي
۱۹-جا انداختن در رفتگي قديمي مفصل گيجگاهي- فكي
۲۰-عمل جراحي روي عصب دنداني- تحتاني
۲۱-بيرون آوردن ريشه قديمي و جسم خارجي از سينوس كه مستلزم جراحي سينوس است
نحوه پرداخت خسارت :
پرداخت هزينه هاي انجام شده مطابق شرايط بيمه نامه به شرح موارد ذيل انجام مي پذيرد:
اصل همترازي
چنانچه بيمه شده دريكي از بيمارستانها ويا مراكز درماني غير طرف قرارداد با شركت بيمه بستري شود، هزينه درماني همتراز با تعرفه مراجع درماني طرف قرارداد وياتعرفه ابلاغي (طبق شرايط بيمه نامه) محاسبه مي شود. (تعرفه همترازي از طريق وزارت بهداشت و درمان يا سنديكاي بيمه گران تعيين مي گردد)
تعهدات بيمه گرعبارت است ازجبران كليه هزينه هاي درماني وبيمارستاني هريك ازبيمه شدگان كه بر اساس شرايط قرارداد با رعايت فرانشيز توافق شده قابل پرداخت است.
اصل همترازي
چنانچه بيمه شده دريكي از بيمارستانها ويا مراكز درماني غير طرف قرارداد با شركت بيمه بستري شود، هزينه درماني همتراز با تعرفه مراجع درماني طرف قرارداد وياتعرفه ابلاغي (طبق شرايط بيمه نامه) محاسبه مي شود. (تعرفه همترازي از طريق وزارت بهداشت و درمان يا سنديكاي بيمه گران تعيين مي گردد)
تعهدات بيمه گرعبارت است ازجبران كليه هزينه هاي درماني وبيمارستاني هريك ازبيمه شدگان كه بر اساس شرايط قرارداد با رعايت فرانشيز توافق شده قابل پرداخت است.
ويژگي هاي مدارك هزينه هاي درماني (شناخت اسناد)
۱- اصل بودن مدارك ( المثني يا كپي نباشد)
۲- مشخصات بيمه شده ( نام ونام خانوادگي ) بر روي آنها درج شده باشد
۳- مشخصات مركز درماني بر روي فاكتور هاي صادره درج شده باشد (معتبر بودن مدارك)
۴- نسخ (دستور پزشك معالج ) مي بايست داراي تاريخ بيماري وممهور به مهر پزشك باشد
۵- فاكتور صادر شده توسط مركز درماني مي بايست ممهور به مهر مركز درماني باشد
۶- در بخش بستري ، فاكتورهاي خريد تجهيزات پزشكي توسط بيمه شده مي بايست ممهور به مهر پزشك معالج و اتاق عمل باشند
۷- در فاكتور و يا قبض صادره، مبلغ خالص پرداختي بيمار توسط مركز درماني درج گردد
۸- نسخ مي بايست بدون مخدوش و قلم خوردگي باشند
نحوه عودت مدارك توسط شركت بيمه به بيمه گذار
در صورت وجود هرگونه نقص در مدارك ارسال شده و يا در صورت عدم پوشش هزينه، مدارك جهت تكميل و ساير موارد، با الصاق فرم مربوطه به بيمه شده و يا بيمه گذار اعلام مي گردد.
۱- اصل بودن مدارك ( المثني يا كپي نباشد)
۲- مشخصات بيمه شده ( نام ونام خانوادگي ) بر روي آنها درج شده باشد
۳- مشخصات مركز درماني بر روي فاكتور هاي صادره درج شده باشد (معتبر بودن مدارك)
۴- نسخ (دستور پزشك معالج ) مي بايست داراي تاريخ بيماري وممهور به مهر پزشك باشد
۵- فاكتور صادر شده توسط مركز درماني مي بايست ممهور به مهر مركز درماني باشد
۶- در بخش بستري ، فاكتورهاي خريد تجهيزات پزشكي توسط بيمه شده مي بايست ممهور به مهر پزشك معالج و اتاق عمل باشند
۷- در فاكتور و يا قبض صادره، مبلغ خالص پرداختي بيمار توسط مركز درماني درج گردد
۸- نسخ مي بايست بدون مخدوش و قلم خوردگي باشند
نحوه عودت مدارك توسط شركت بيمه به بيمه گذار
در صورت وجود هرگونه نقص در مدارك ارسال شده و يا در صورت عدم پوشش هزينه، مدارك جهت تكميل و ساير موارد، با الصاق فرم مربوطه به بيمه شده و يا بيمه گذار اعلام مي گردد.
مهلت اعلام خسارت :
مهلت ارائه مدارك پزشكي توسط بيمه شده ( بيمه گذار)
طبق شرايط خصوصي بيمه نامه ، بيمه گذار متعهد مي گردد صورت هزينه هاي درماني- تشخيصي پرداخت شده توسط بيمه شده را حداكثر ظرف مدت معين به بيمه گر تحويل نمايد.
طبق شرايط خصوصي بيمه نامه ، بيمه گذار متعهد مي گردد صورت هزينه هاي درماني- تشخيصي پرداخت شده توسط بيمه شده را حداكثر ظرف مدت معين به بيمه گر تحويل نمايد.