مدارك و شرايط لازم جهت صدور معرفي نامه
مدارك و شرايط لازم جهت صدور معرفي نامه
مدارك و شرايط لازم جهت صدور معرفي نامه
نحوه استفاده از مراكز درماني طرف قرارداد (صدور معرفي نامه):
جهت تسهيل در فرايند بهره مندي از مراكز درماني طرف قرارداد ، كليه بيمه شدگان مي توانند با دردست داشتن مدارك مشروح ذيل به يكي از شعب بيمه البرز در سطح كشور مراجعه نموده و معرفي نامه جهت مراكز درماني طرف قرارداد را دريافت نمايند.
مدارك لازم جهت صدور معرفينامه
۱- دستور پزشك معالج با ذكر نوع بيماري ، تاريخ بستري
۲- نامه بيمه گذار جهت درخواست معرفي نامه (به استثناي بيمه گذاراني كه طبق توافق بعمل آمده در بيمه نامه نياز به نامه ندارند)
۳- تصوير صفحه اول دفترچه بيمه گر اول (خدمات درماني ، تأمين اجتماعي و ... ) ، بيمه شده اصلي و فرعي
توجه۱ : در روزهاي تعطيل رسمي يا بعد از ساعات اداري بيمه شدگان مي توانند با ارائه كارت درماني البرز نسبت به انجام بستري در بيمارستان اقدام و پس از بستري شدن بيمار ، در اولين روز اداري جهت دريافت معرفي نامه اقدام نمايند.
توجه۲ : در صورت عدم استفاده بيمه شده از معرفي نامه دريافتي ، مي بايست در اولين فرصت معرفي نامه را جهت ابطال به شركت بيمه البرز ارائه نمايد.
مواردي كه صدور معرفي نامه صرفاً با تائيد پزشك معتمد بيمه گر و با مدارك مورد نيازمربوطه صادر مي شود
۱- جراحي بيني مانند آندوسكوپي سينوس ، سپتو پلاستي، شكستگي بيني و ...
* حضور بيمه شده به منظور بررسي جنبه زيبايي وانجام معاينات پزشكي جهت تأئيد نوع جراحي توسط پزشك معتمد بيمه گر در موارد ذيل ضروري مي باشد :
الف ) در موارديكه طبق مدارك تشخيصي ارائه شده توسط بيمه شده (مانند سي تي اسكن و يا راديوگرافي ) تأئيد گواهي پزشك معالج مبني بر نوع جراحي توسط پزشك معتمد امكان پذير نباشد.
ب ) با توجه به سن وجنسيت بيمه شده ( بطور شايع افراد كمتر از ۳۵ سال) كه احتمال جنبه زيبائي وجود دارد.
مدارك مورد نياز : كارت شناسايي عكسدار معتبر ، گواهي پزشك معالج مبني بر نوع عمل جراحي ، كليشه و گزارش سي تي اسكن يا راديو گرافي
۲ - جراحي ديسك و ستون فقرات ( بدون نياز به معاينه پزشكي)
* به منظور اظهار نظر و تأئيد اوليه توسط پزشك معتمد.
مدارك مورد نياز : كارت شناسايي عكسدار معتبر ، گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري ، كليشه و گزارش MRI
۳- بيماريهاي اعصاب و روان ( بدون نياز به معاينه پزشكي )
مدارك مورد نياز : كارت شناسايي معتبرعكسدار ، گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري (به منظور بررسي استثنائات بيمه نامه در اين نوع بيماري
۴- جراحي هاي معده از قبيل باي پس معده و اسليو
* حضور بيمه شده به منظور بررسي جنبه درماني و انجام معاينات پزشكي توسط پزشك معتمد بيمه گر ضروري است.
پزشك معتمد مي بايست نسبت به تعيين BMI بيمار ( محاسبه قد و وزن ) اقدام نمايد
مدارك مورد نياز : كارت شناسايي معتبر ، گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري ، كليه مدارك پزشكي و گزارش اقدامات تشخيصي قبل از عمل بانضمام مدارك مربوط به بيماريهاي متابوليك نظير ديابت و كم كاري تيروئيد و...
تبصره- اعمال جراحي باي پس معده در چاقيهاي مرضي (Morbid Obesity) با BMI≥۴۰؛ بعبارتي BMI مساوي و يا بيشتر از ۴۰ و در صورتيكه جنبه درماني داشته باشد؛ قابل محاسبه مي باشد.
نحوه محاسبه شاخص توده بدني (BMI) :
وزن بدن برحسب كيلوگرم تقسيم بر قد فرد برحسب متر به توان ۲ مي باشد؛ براي مثال اگر وزن بيمار kg ۱۴۵ و قد وي cm ۱۷۵ باشد؛ محاسبه (BMI) به اين شكل خواهد بود:
BMI
۵- جراحي پلك - بلفاروپلاستي و بلفارو پتوز
* حضور بيمه شده به منظور بررسي جنبه زيبايي و انجام معاينات پزشكي توسط پزشك معتمد بيمه گر ضروري است.
مدارك مورد نياز : گزارش پريمتري + فتوگرافي هاي قبل از عمل (درصورت انجام )
۶- جراحي و يا ليزر عروق واريس پا
* حضور بيمه شده به منظور بررسي جنبه زيبايي ، و انجام معاينات پزشكي توسط پزشك معتمد بيمه گر ضروري است.
اظهار نظر پزشك معتمد درخصوص: ۱- جنبه درماني ۲- انجام با ليزر ( اقدام سرپائي ) ۳- منجربه جراحي ( اقدام بستري )
مدارك مورد نياز : سونوگرافي داپلر عروق پاها (درصورت انجام )
۷- جراحي ترميم فتق نافي يا شكمي
* حضور بيمه شده به منظور بررسي جنبه زيبايي و انجام معاينات پزشكي توسط پزشك معتمد بيمه گر ضروري است.
مدارك مورد نياز : سونوگرافي جداره شكم (درصورت انجام )
۸- ماموپلاستي ( بزرگ كردن و كوچك كردن پستانها در خانمها )
* حضور بيمه شده به منظور بررسي جنبه زيبايي يا درماني و انجام معاينات پزشكي توسط پزشك معتمد بيمه گر ضروري است.
مدارك مورد نياز : كليشه ماموگرافي يا سونوگرافي پستانها قبل از عمل ، تعيين قدو وزن بيمه شده
تبصره (۱): ارائه گزارش پاتولوژي بافت برداشته شده مربوط به بعد ازعمل كه نشان دهنده وزن بافتهاي برداشته شده است ضروري مي باشد.
تبصره (۲) : ماستوپكسي به دليل اينكه جنبه زيبايي دارد در تعهد بيمه گر نمي باشد.
تبصره (۳) : اعمال ترميمي به دنبال ماستكتومي به علت سرطان سينه در تعهد بيمه گر مي باشد .
۹- ليپو ساكشن (برداشتن چربي اضافي) ، ابدومينوپلاستي(كشيدن پوست شكم) ، ژنيكوماستي (بزرگي پستان در مردان)
* عمل ليپوساكشن و جراحي ترميم دياستازيس شكمي در هر حال جنبه زيبايي داشته و قابل پرداخت نمي باشد .
* عمل جراحي ابدومينوپلاستي تقريباً هميشه جنبه زيبايي داشته و قابل پرداخت نمي باشد ؛ در موارد نادري كه پوست و چربي ناحيه شكمي تا ناحيه پوبيس آويزان شده باشد و منجر به عفونت قارچي يا اختلال دراعمال روزانه گردد، طبق نظر پزشك معتمد و يا كميسيون پزشكي پس از معاينه بيمار و قبل از عمل قابل بررسي و تائيد مي باشد .
* عمل ژنيكوماستي (بزرگي پستان در مردان) : معاينه و تائيد پزشك معتمد از جهت بزرگي پستان طبق دستورالعمل اعلامي ، قبل از عمل الزامي است.
۱۰- هزينه اتاق ايزوله و همراه
درمواردي كه پزشك معالج با توجه به نوع بيماري بيمه شده، اتاق ايزوله ويا همراه تجويز نمايد، در صورت تأئيد پزشك معتمد (طبق دستورالعمل) ، در ذيل معرفي نامه صادره تعهد به پرداخت مورد مذكور درج مي گردد .
۱۱- ساير موارد كه با تشخيص و نظر پزشك معتمد ضروري مي باشد.
مدارك لازم جهت صدور معرفينامه
۱- دستور پزشك معالج با ذكر نوع بيماري ، تاريخ بستري
۲- نامه بيمه گذار جهت درخواست معرفي نامه (به استثناي بيمه گذاراني كه طبق توافق بعمل آمده در بيمه نامه نياز به نامه ندارند)
۳- تصوير صفحه اول دفترچه بيمه گر اول (خدمات درماني ، تأمين اجتماعي و ... ) ، بيمه شده اصلي و فرعي
توجه۱ : در روزهاي تعطيل رسمي يا بعد از ساعات اداري بيمه شدگان مي توانند با ارائه كارت درماني البرز نسبت به انجام بستري در بيمارستان اقدام و پس از بستري شدن بيمار ، در اولين روز اداري جهت دريافت معرفي نامه اقدام نمايند.
توجه۲ : در صورت عدم استفاده بيمه شده از معرفي نامه دريافتي ، مي بايست در اولين فرصت معرفي نامه را جهت ابطال به شركت بيمه البرز ارائه نمايد.
مواردي كه صدور معرفي نامه صرفاً با تائيد پزشك معتمد بيمه گر و با مدارك مورد نيازمربوطه صادر مي شود
۱- جراحي بيني مانند آندوسكوپي سينوس ، سپتو پلاستي، شكستگي بيني و ...
* حضور بيمه شده به منظور بررسي جنبه زيبايي وانجام معاينات پزشكي جهت تأئيد نوع جراحي توسط پزشك معتمد بيمه گر در موارد ذيل ضروري مي باشد :
الف ) در موارديكه طبق مدارك تشخيصي ارائه شده توسط بيمه شده (مانند سي تي اسكن و يا راديوگرافي ) تأئيد گواهي پزشك معالج مبني بر نوع جراحي توسط پزشك معتمد امكان پذير نباشد.
ب ) با توجه به سن وجنسيت بيمه شده ( بطور شايع افراد كمتر از ۳۵ سال) كه احتمال جنبه زيبائي وجود دارد.
مدارك مورد نياز : كارت شناسايي عكسدار معتبر ، گواهي پزشك معالج مبني بر نوع عمل جراحي ، كليشه و گزارش سي تي اسكن يا راديو گرافي
۲ - جراحي ديسك و ستون فقرات ( بدون نياز به معاينه پزشكي)
* به منظور اظهار نظر و تأئيد اوليه توسط پزشك معتمد.
مدارك مورد نياز : كارت شناسايي عكسدار معتبر ، گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري ، كليشه و گزارش MRI
۳- بيماريهاي اعصاب و روان ( بدون نياز به معاينه پزشكي )
مدارك مورد نياز : كارت شناسايي معتبرعكسدار ، گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري (به منظور بررسي استثنائات بيمه نامه در اين نوع بيماري
۴- جراحي هاي معده از قبيل باي پس معده و اسليو
* حضور بيمه شده به منظور بررسي جنبه درماني و انجام معاينات پزشكي توسط پزشك معتمد بيمه گر ضروري است.
پزشك معتمد مي بايست نسبت به تعيين BMI بيمار ( محاسبه قد و وزن ) اقدام نمايد
مدارك مورد نياز : كارت شناسايي معتبر ، گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري ، كليه مدارك پزشكي و گزارش اقدامات تشخيصي قبل از عمل بانضمام مدارك مربوط به بيماريهاي متابوليك نظير ديابت و كم كاري تيروئيد و...
تبصره- اعمال جراحي باي پس معده در چاقيهاي مرضي (Morbid Obesity) با BMI≥۴۰؛ بعبارتي BMI مساوي و يا بيشتر از ۴۰ و در صورتيكه جنبه درماني داشته باشد؛ قابل محاسبه مي باشد.
نحوه محاسبه شاخص توده بدني (BMI) :
وزن بدن برحسب كيلوگرم تقسيم بر قد فرد برحسب متر به توان ۲ مي باشد؛ براي مثال اگر وزن بيمار kg ۱۴۵ و قد وي cm ۱۷۵ باشد؛ محاسبه (BMI) به اين شكل خواهد بود:
BMI
۵- جراحي پلك - بلفاروپلاستي و بلفارو پتوز
* حضور بيمه شده به منظور بررسي جنبه زيبايي و انجام معاينات پزشكي توسط پزشك معتمد بيمه گر ضروري است.
مدارك مورد نياز : گزارش پريمتري + فتوگرافي هاي قبل از عمل (درصورت انجام )
۶- جراحي و يا ليزر عروق واريس پا
* حضور بيمه شده به منظور بررسي جنبه زيبايي ، و انجام معاينات پزشكي توسط پزشك معتمد بيمه گر ضروري است.
اظهار نظر پزشك معتمد درخصوص: ۱- جنبه درماني ۲- انجام با ليزر ( اقدام سرپائي ) ۳- منجربه جراحي ( اقدام بستري )
مدارك مورد نياز : سونوگرافي داپلر عروق پاها (درصورت انجام )
۷- جراحي ترميم فتق نافي يا شكمي
* حضور بيمه شده به منظور بررسي جنبه زيبايي و انجام معاينات پزشكي توسط پزشك معتمد بيمه گر ضروري است.
مدارك مورد نياز : سونوگرافي جداره شكم (درصورت انجام )
۸- ماموپلاستي ( بزرگ كردن و كوچك كردن پستانها در خانمها )
* حضور بيمه شده به منظور بررسي جنبه زيبايي يا درماني و انجام معاينات پزشكي توسط پزشك معتمد بيمه گر ضروري است.
مدارك مورد نياز : كليشه ماموگرافي يا سونوگرافي پستانها قبل از عمل ، تعيين قدو وزن بيمه شده
تبصره (۱): ارائه گزارش پاتولوژي بافت برداشته شده مربوط به بعد ازعمل كه نشان دهنده وزن بافتهاي برداشته شده است ضروري مي باشد.
تبصره (۲) : ماستوپكسي به دليل اينكه جنبه زيبايي دارد در تعهد بيمه گر نمي باشد.
تبصره (۳) : اعمال ترميمي به دنبال ماستكتومي به علت سرطان سينه در تعهد بيمه گر مي باشد .
۹- ليپو ساكشن (برداشتن چربي اضافي) ، ابدومينوپلاستي(كشيدن پوست شكم) ، ژنيكوماستي (بزرگي پستان در مردان)
* عمل ليپوساكشن و جراحي ترميم دياستازيس شكمي در هر حال جنبه زيبايي داشته و قابل پرداخت نمي باشد .
* عمل جراحي ابدومينوپلاستي تقريباً هميشه جنبه زيبايي داشته و قابل پرداخت نمي باشد ؛ در موارد نادري كه پوست و چربي ناحيه شكمي تا ناحيه پوبيس آويزان شده باشد و منجر به عفونت قارچي يا اختلال دراعمال روزانه گردد، طبق نظر پزشك معتمد و يا كميسيون پزشكي پس از معاينه بيمار و قبل از عمل قابل بررسي و تائيد مي باشد .
* عمل ژنيكوماستي (بزرگي پستان در مردان) : معاينه و تائيد پزشك معتمد از جهت بزرگي پستان طبق دستورالعمل اعلامي ، قبل از عمل الزامي است.
۱۰- هزينه اتاق ايزوله و همراه
درمواردي كه پزشك معالج با توجه به نوع بيماري بيمه شده، اتاق ايزوله ويا همراه تجويز نمايد، در صورت تأئيد پزشك معتمد (طبق دستورالعمل) ، در ذيل معرفي نامه صادره تعهد به پرداخت مورد مذكور درج مي گردد .
۱۱- ساير موارد كه با تشخيص و نظر پزشك معتمد ضروري مي باشد.